Itsemääräämisoikeuden vahvistaminen haastaa sosiaalihuollon organisaatioita muuttamaan toimintatapojaan. Asiakkaiden yksilölliset tarpeet, toiveet ja mielipiteet huomioon ottava toimintakulttuuri edistää ja vahvistaa asiakkaan itsemääräämisoikeutta. Johtamisen ja henkilöstön näkökulmasta kyse on toimintakulttuurin muuttamisesta asiakkaan itsemääräämisoikeutta vahvistavaksi.

Itsemääräämisoikeus on ihmisen perusoikeuksia

Suomen perustuslaki (731/1999) säätää 2.luvussa perusoikeuksista, jotka turvaavat ihmisarvon loukkaamattomuutta, vapautta ja oikeuksia sekä edistää oikeudenmukaisuutta yhteiskunnassa. Perustuslain mukaan julkisen vallan on turvattava perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutuminen. (Suomen Eduskunta 1999, 2.luku). Suomen valtio on säätänyt lain sosiaalihuollosta (1301/2014), jossa asiakaskeskeisyys, asiakkaan etu sekä eriarvoisuuden vähentäminen ja osallisuuden edistäminen ovat keskeisiä eettisiä arvoja. Sosiaalihuollon asiakkaan oikeusturvasta on säädetty laissa asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000). Säädetyssä laissa ensisijaisena tavoitteena on aina asiakkaan etu ja itsemääräämisoikeus. Laki edellyttää sosiaalihuollon ja sen palvelujen edustajia huomioimaan asiakkaan mielipide, toivomukset ja mahdollistettava osallistuminen ja vaikuttaminen omiin palveluihin ja muihin sosiaalihuollon toimenpiteisiin. (Sosiaalihuoltolaki 1301/2014, § 1, § 4; Laki asiakkaan asemasta ja oikeuksista 812/2000, §8, §9.)

Laki kehitysvammaisten erityishuollosta edellyttää itsemääräämisoikeutta vahvistavien toimenpiteiden ja toteutuksien dokumentointia. Laissa on lisäksi tarkoin määriteltyinä itsemääräämisoikeutta koskevat mahdolliset rajoitustoimenpiteet. (Laki kehitysvammaisten erityishuollosta 519/1977, § 42, § 42a, § 42b-42p.) Itsemääräämisoikeutta voidaan rajoittaa myös Lastensuojelulaissa annettujen tarkasti määriteltyjen mahdollisuuksien mukaisesti. Sosiaalihuollon palvelussa olevan lapsen ja nuoren itsemääräämisoikeutta voidaan rajoittaa esimerkiksi rajoittamalla liikkumisvapautta ja yhteydenpitoa. (Lastensuojelulaki 417/2007, §61–74.)   Itsemääräämisoikeuden rajoitustoimenpiteitä eivät muut sosiaalipalveluja koskevat lainsäädännöt salli, vain pakkohoitoa koskevia säännökset ovat poikkeuksia, jotka mahdollistavat rajoitukset perusoikeuksissa.

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira) keräsi tietoa itsemääräämisoikeuden toteutumisesta sosiaalihuollon vammais-, mielenterveys ja päihde- sekä lastensuojelun ympärivuorokautisista palveluista jo vuonna 2012. Itsemääräämisoikeuden toteutumisessa ja menettelytavoissa todettiin puutteita, joiden johdosta Valvira antoi tarkennetut ohjeet itsemääräämisoikeuden vahvistamiseksi. (Valvira 2012.) Sosiaali- ja terveysministeriö asetti työryhmän uudistamaan lainsäädäntöä, jonka tavoitteena on vahvistaa moniammatillista työskentelyä ja velvoittaa ennaltaehkäisevämpään toimintatapaan vähentämällä perusoikeuksien rajoittamista. Perusoikeuksia rikkovien rajoitustoimenpiteiden kriteerit haluttiin kirjata täsmällisesti lainsäädännön tasolle muuttamaan toimintatapoja sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palveluissa. Sosiaali- ja terveydenhuollossa rajoitustoimenpiteitä oli käytössä ilman lainsäädännön antamaa oikeutta. Työryhmä esitti säädettäväksi asiakas- ja potilaslain, joka yhdistäisi asiakasta ja potilasta koskevat oikeusturvalait potilaan asemasta ja oikeuksista sekä sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2018, 10, 160.) Lain valmistelu jatkuu ja sen tueksi on asetettu seurantaryhmä, jonka toimikausi päättyy 31.12.2023.(Sosiaali- ja terveysministeriö 2021) Eduskunnan oikeusasiamiehen tehtävänä on valvoa ja edistää laillisuutta ja perus- ja ihmisoikeuksien toteutumista viranomaisten ja julkista tehtävää hoitavien yksityisten toiminnassa. Vuosittain julkaistavassa oikeusasiamiehen toimintakertomuksessa on myös sosiaali- ja terveyspalveluihin kohdistuneita ratkaisuja koskien asiakkaiden ja potilaiden itsemääräämisoikeutta ja sen rajoituksia. (Eduskunta 2021.)

Itsemääräämisoikeus käsitteenä

Deci ja Ryan määrittelivät itsemääräämisoikeusteorian (self-determination theory, SDT), jonka perusperiaatteet toimivat edelleen nykypäivänä. Teorian ytimessä on ajatus ihmisestä aktiivisena toimijana, joka pyrkii toteuttamaan itseään ja itse valitsemiaan päämääriä. Teoria yhdistää persoonallisuuden, motivaation ja ihmisen toiminnan.  Perusperiaatteet perustuvat ihmisen psykologisille perustarpeille, joita ovat autonomia, kyvykkyys ja yhteys toisiin ihmisiin. Perustarpeet muodostavat yhdessä ihmisen sisäisen motivaation ja niiden täyttyessä ne tuottavat merkittävää energiaa sekä hyvinvointia. Sosiaaliset olosuhteet ja käyttäytymisen ulkoinen kontrollointi voivat vaikuttaa voimakkaasti ihmisen luontaiseen toiminnallisuuteen ja uteliaisuuteensa. Perustarpeita tyydyttävässä sosiaalisessa kontekstissa ihminen on integroitunut ympäristöön ja omaksumiskykyinen. Liiallinen kontrollointi ja vähäiset haasteet voivat kuitenkin vähentää aloitteellisuutta, energisyyttä ja lisätä ahdistusta ja häiritä sisäisiä impulsseja, jotka ohjaavat käyttäytymään omalla tavallaan ja toteuttamaan itseään. (Deci & Ryan 2000a, 228–235; Deci & Ryan 2000b, 68–78; Arvanitis 2017, 57–61.)

Elämän mielekkyyttä ja mielihyvää tuottavia yllykkeitä tutkivat Martela, Rayan ja Steger (2018) hypoteesinaan, että tyytyväisyys ja onnellisuus liittyvät ihmisen psykologisten tarpeiden eli autonomian, kyvykkyyden, ihmissuhteiden ja Martelan itsensä lisäämän tarpeen hyväntahtoisuuden tyydyttämisestä. Aiempien tutkimusten mukaan merkityksen etsiminen oli todettu olevan osa psykologista elämän kulkua. Tässä tutkimuksessa he osoittivat, kuinka nämä kaikki perustarvetta yhdessä ja itsenäisesti täyttyessään ovat olennaisia yksilön kokemaan merkityksellisyyden ja onnellisuuden tunteeseen. Ihmisen löytäessä keinoja itseilmaisuun tyydyttämällä autonomian, kompetenssin ja itsensä ylittämisen johtaa se arvokkaaseen elämään. Tutkijoiden aiemmat tutkimukset olivatkin jo osoittaneet merkityksen etsimisen olevan osa psykologista elämän kulkua.  (Martela, Rayan & Steger 2018, 1261–1282.)

Merkityksellinen vuorovaikutus sekä tunne siitä, että vuorovaikutustilanteessa olevat henkilöt ymmärtävät ja arvostavat toisiaan lisäävät hyvinvointia. Jokainen haluaa tulla hyväksytyksi ja tuntea yhteyttä ja läheisyyttä toisiin ihmisiin. (Reis, H T., Sheldon, K M., Gable, S L., Roscoe, J. & Rayan, R M. 2000, 419-420.) Sosiaalipalveluissa jokaisella ihmisellä on täysi valta päättää omasta elämästä ja valinnoistaan, joita toisten ihmisten tulee kunnioittaa. Ensisijaisena on aina asiakkaan toivomukset, mielipide ja hänen etunsa. Tätä oikeutta ovat turvaamassa kaikki säädöksiin kirjatut perusoikeudet, joissa kyse on lopulta siitä kuka valtaa käyttää. (Kehitysvammaisten Tukiliitto n.d., Terveyden- ja Hyvinvoinninlaitos 2022., Sosiaali- ja terveysministeriö n.d.)

Itsemääräämisoikeus sosiaalipalvelun johtamisen näkökulmasta

Sosiaalipalvelujen kontekstisidonnaisuus ja riippuvuussuhteet, joissa erilaiset toimijat, toiminnot ja normit aiheuttavat jännitteitä operatiiviselle johtajuudelle. Johtamiselta vaaditaan taitoa löytää tasapaino kaikkien yhteiselle näkemykselle asiakkaan itsemääräämisoikeudesta ja sen laajuudesta huomioiden lainsäädännön ehdottomuus. Erilaiset intressit aiheuttavat hankauksia palvelutoiminnan systemaattiseen ohjaukseen ja päätösten teolle ja siten vaativat avoimeen vuorovaikutukseen kaikkien toimijoiden kesken. Tätä vuorovaikutusta ohjaavat olettamukset, joiden pohjalta jaettu ymmärrys synnytetään. Dialoginen johtaminen mahdollistaa keskustelun moniäänisesti ja ymmärtää eri toimijoiden erilaiset näkökulmat. Vuorovaikutuksen tukena keskustelevassa demokratiassa (deliberaatio) käydään läpi eri vaihtoehtoja, pohjautuen arvoihin sekä olemassa olevaan tietämykseen. Vuorovaikutusprosessin avulla pyritään muodostamaan kollektiivinen näkemys ja konsensus.  Tämän johtamishaasteen ratkaisu ei löydy yksittäisen asiantuntijan toimesta vaan aidon dialogin avulla, kaikkia osapuolia osallistamalla saatujen argumenttien avulla saavutetaan ja hyväksytään paras mahdollinen ratkaisu, mutta silti kaikille yhteisesti sopiva. (Jalonen, Uusikylä & Hyttinen 2019, 251; Laitinen & Stenvall 2019, 115–117, 127; Puustinen & Jalonen 2020, 25, 35; Mäki 2020, 91; Raisio, Puustinen & Vartiainen 2020, 110; Rask & Karreinen 2020, 185–196.)

Lainsäädännön-, viranomaisten- organisaation-, omaisten ja läheisten-, henkilöstön- eriävät näkemykset itsemääräämisoikeuden vahvistamisesta ja rajoitustoimenpiteiden vähentämisestä ovat kytkeytyneitä toisiinsa ja muodostavat johtamisen kompleksisen ympäristön. Johtamisen dilemma toimintatapojen muutoksessa synnyttävät kysymyksiä eettisistä periaatteista ja asiakaskeskeisyydestä sekä laadukkaan ja turvallisen hoidon ja hoivan tuottamisesta.

Asiakkaan itsemääräämisoikeuden täysimääräinen valta itseään koskevissa asioissa aiheuttaa merkittäviä muutoksia palveluntuottajien toimintatapoihin. Vallan käsitteen kautta pohdinta päätyy asiakkaaseen. Sosiaalipalvelujen periaatteet ja eettiset ohjeet ohjaavat työtä asiakkaan tukemiseen ja auttamiseen päätöksen teossa.

Rajoitustoimenpiteiden vähentäminen aiheuttaa huolta kaikissa toimijoissa, mutta toisaalta positiivisesti pakottaa ja mahdollistaa palvelujen nykyaikaistamisen sekä haastaa innovoimaan uusia palveluja. Palveluiden johdolta tämä vaatii pitkäjänteistä muutosjohtajuutta. Muutoksen tekeminen on aina hankalaa ja haastavammaksi sen tekee tämän pirullisen ongelman läsnäolo. Muutoksen johtaminen vaatii useita menetelmiä johtuen toimijoiden mukanaolosta erilaisine näkemyksineen. Rakentava ja ratkaisukeskeinen työskentely mahdollistaa konfliktien hallinnan. (Juppo & Ollila 2015, 23–35; Salmi, Perttula & Syväjärvi 2014, 21–38; Lindell 2017.)

Lue lisää itsemääräämisoikeus koulutuksesta (päihde ja mielenterveys)

Lue lisää itsemääräämisoikeus koulutuksesta (ikäihmiset)

Lue lisää itsemääräämisoikeus koulutuksesta (vammaispalvelut)

Kirjoittaja: Marjo Rönkä, Luotain Consulting Oy

Sosiaali- ja terveysalan palvelujen erityisasiantuntija. Sotelainsäädäntö, sote-palvelujen kehittäminen, osaamisen vahvistaminen ja laadunhallinta. Johtamisen ja lähijohtamisen valmennuksia ja kehittämishankkeita yksityisen ja julkisen sektorin organisaatioille. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutoiminnan uudistaminen, muutostilanteet ja prosessit.

Strategiatyön kirkastamisen ja toimeenpanon asiantuntija. Certified Business Coach. Yksilö- ja ryhmä coaching. Organisaatioiden kasvuvalmiuksien ja liiketoiminnan uudistumisen kehittämisen tukena. Pitkä ja laaja kokemus eri toimialojen yritysten ja organisaatioiden johdon ja henkilöstön konsultoinneista ja valmennuksista.

Yrityskonsultti
Certified Business Coach
Sosiaali- ja terveysalan erityisasiantuntija
Stratool asiantuntija
Kouluttaja, valmentaja